Webinar: Sztuczny zwieracz cewki moczowej w leczeniu nietrzymania moczu

Organizator webinaru: Meden-Inmed      

Wydarzenie odbyło się dzięki wsparciu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, którego objęło patronat nad wydarzeniem oraz wsparło wydarzenie organizacyjnie. Nagranie webianaru zostało zrealizowane w Biurze Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Warszawie.

Bardzo serdecznie dziękuję wykładowcom, Panu doktorowi Piotrowi Świniarskiemu oraz Panu doktorowi Michałowi Skrzypczykowi za chęć wzięcia udziału w webinarium oraz podzielenia się swoją wiedzą oraz doświadczeniem.

Webinar składa się z trzech części.

1. Pierwszą część będzie stanowić wykład Pana doktora Piotra Świniarskiego.
2. Drugą część będzie stanowić wykład Pana doktora Michała Skrzypczyka (poniżej)
3. Trzecia część to sesja pytań i odpowiedzi.

Wykład doktora Michała Skrzypczyka

Serdecznie witam Państwa. Bardzo dziękuję Polskiemu Towarzystwu Urologicznemu oraz firmie Meden-Inmed za zaproszenie do tego webinaru.

Ja nazywam się Michał Skrzypczyk. Pracuję w Klinice Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Zajmuję się na co dzień urologią rekonstrukcyjną, w tym w dużej mierze leczeniem różnych zaburzeń, do których dochodzi po najczęściej operacjach gruczołu krokowego, obojętnie czy są one wykonywane z powodu łagodnego jego rozrostu czy z zaburzeń  nowotworowych.

W dzisiejszym wykładzie, czy dzisiejszy wykład będzie poświęcony leczeniu nietrzymania moczu z wykorzystaniem zwieracza sztucznego i siłą rzeczy skupię się głównie na konstrukcji American Medical System 800.

Jeżeli chodzi o przyczyny nietrzymania moczu u mężczyzn, to one zwykle związane są z naszą działalnością i dotyczą najczęściej leczenia zabiegowego chorych na łagodny  rozrost gruczołu krokowego lub raka gruczołu krokowego, ale również mogą dotyczyć  chorych, którzy byli poddani jedynie radioterapii.

Dodatkowo radioterapia może komplikować postępowanie zmierzające do wyleczenia powikłań u chorych leczonych z powodu raka gruczołu krokowego. W sytuacji, w której niszczymy strukturę gruczołu krokowego, jedynym mięśniem, który zapewnia dobrą jakość trzymania moczu jest zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.

On jest zbudowany z mięśnia poprzecznie prążkowanego, czyli ma tę cechę, że może się w toku swojej pracy zmęczyć, wobec czego większość chorych, u których usuniemy  gruczoł krokowy lub przynajmniej jego część będzie doświadczała pewnych epizodów nietrzymania moczu. Natomiast sama złożoność aparatu zwieraczowego i w ogóle dolnych dróg moczowych wskazuje, że nie tylko zaburzenie czynności w zakresie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej będzie wpływało na dobrą jakość trzymania moczu. Ten zwieracz ma pewne swoje naturalne cechy, o których sobie wspomnimy za  chwilkę. Natomiast to, co człowiek zdołał wymyślić do tej pory, żeby go zastąpić, to wykreowanie przeszkody podpęcherzowej, która zapewnia zatrzymanie odpływu moczu z pęcherza moczowego.

Zanim jednak zakwalifikujemy chorego do tej powiedzmy największej operacji rekonstrukcyjnej, jeśli chodzi o nietrzymanie moczu (mowa tu o sztucznym zwieraczu), możemy podjąć szereg innych działalności. W zależności głównie od czasu po leczeniu to jedna kwestia i stopnia nasilenia nietrzymania moczu. Tu mamy szereg metod nieinwazyjnych.

U pewnych chorych, u których występują różnego innego typu problemy, np. zaburzenie pojemności pęcherza moczowego czy uporczywie nawracające zwężenia zespolenia, czy  cewki moczowej, możemy rozważyć innego rodzaju odprowadzenie moczu.
U pewnych wybranych chorych możemy zastosować taśmy podcewkowe, gdzie dysponujemy taśmy  o regulowanym i regulowanym stopniu podparcia cewki moczowej i w końcu sztuczny zwieracz.

Wskazaniami do wszczepienia zwieracza sztucznego

Wskazaniami do wszczepienia zwieracza sztucznego będą anatomiczne zniszczenie struktury zwieracza zewnętrznego lub czynnościowe, najczęściej na skutek uszkodzenia

unerwienia tegoż zwieracza.

Najczęstsze przeciwwskazania do wszczepienia zwieracza sztucznego

Najczęstszymi są te, które sprowadzają się do patologii różnych części cewki moczowej,

począwszy od np. szyi pęcherza moczowego u chorych poddanych w enukleacji, poprzez zwężenia zespolenia, cewki opuszkowej i cewki wiszącej.

Jeśli chodzi o pęcherz moczowy, to najczęstszym problemem to zaburzenia pojemności pęcherza moczowego. Tutaj chorzy bardzo często zadają pytanie dlaczego. Najprostsze

wyjaśnienie jest takie, że jeżeli chłopcy wypijali normalną taką jaką potrzebują objętość płynu w ciągu dnia, wówczas będą musieli zbyt często chodzić do toalety. Jak sobie z tym poradzić zaraz wspomnę o tym.

Pewnego rodzaju względnym przeciwwskazaniem jest nadaktywność wypieracza. Możemy sobie z nią radzić i na końcu są te przeciwwskazania z powodami chorego manualne i mentalne. Tutaj byłbym bardzo powściągliwy z nadmiernym ich  szafowaniem. W zasadzie każdy, kto prowadził normalną działalność zawodową w ciągu życia, będzie w stanie poradzić sobie z obsługą zwieracza sztucznego, która w istocie sprowadza się tylko do naciśnięcia jednego z elementów pompy.         

Zwieracz sztuczny oczywiście nie odwzorowuje w 100% takiej jakości trzymania jaką chory miał przed podjęciem leczenia i taką informację powinien dostać chory na wstępnie. Niemniej jednak w porównaniu z taką sytuacją z jaką zgłasza się do Państwa z pewnością dozna poprawy przy czym ona nie będzie czy ta sytuacja, z którą się spotka  po wszczepieniu zwieracza z pewnością nie będzie taką samą jak przed operacją. Historia stworzenia zwieracza sztucznego sięga lat 70. Wówczas powstawały  pierwsze prototypy, które później sukcesywnie były modyfikowane.

Eliminowano najbardziej wadliwe elementy systemu i w końcu w 1983 roku powstał zwieracz AMS 800 taki jaki w zasadzie znamy po dziś dzień,  po drobnych modyfikacjach z 1986 roku stworzono zwieracz, który składa się z trzech komponentów.
Mankietu, który możemy umieścić wokół cewki opuszkowej lub sterczowej, jeżeli chory takową posiada bądź u kobiet wokół szyi pęcherza moczowego, mechanizmu  kontrolnego kolokwialnie nazywanego pompą umieszczanego podskórnie w obrębie moszny i rezerwuaru czy balonu regulującego ciśnienia.

Jak wspomniałem, na rynku istnieje szereg innych systemów, które można wykorzystać
w toku leczenia nietrzymania moczu u chorych. Jeżeli chodzi o zwieracze hydrauliczne,

to poza AMS 800, który ma największą literaturę, jeśli chodzi o PubMed, dysponujemy jeszcze systemem ZSI 375 oraz Victo i Victo Plus. Ten ostatni od krótkiego czasu i jeszcze zbyt mało dostępnej literatury na temat jego funkcjonowania.

Przygotowanie przedoperacyjne

W przygotowaniu przedoperacyjnym istotny jest dokładny wywiad i badanie chorego, to jakie przebył operację, ocenia stopnia nietrzymania moczu z wykorzystaniem kwestionariuszu i testu wkładkowego.

Jeżeli mamy podejrzenie występowania zwężenia cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego, wskazana jest cystoskopia, najlepiej giętka, po to, żeby wykluczyć te problemy. 

Badanie urodynamiczne nie jest obligatoryjne, niemniej jednak wnosi sporo do naszej wiedzy na temat funkcjonowania dolnych dróg moczowych, głównie jeśli chodzi o pojemność podatność pęcherza moczowego, możliwą nadaktywność, występowanie możliwej nadaktywności wypieracza nieprzygotowanie się na operacji.

Natomiast w czasie wykonywania badania urodynamicznego powinien być wykonywany tzw. test okluzyjny, czyli albo przy użyciu PDA , albo manualnie powinna być cewka zaciśnięta, ponieważ większość chorych, zwłaszcza tych na ciężkie postaci nietrzymania moczu, nie będzie w stanie zgromadzić odpowiedniej objętości moczu w obrębie pęcherza moczowego.

W przypadku rozpoznania zwężenia cewki moczowej, jeżeli ono jest pierwotnym zwężeniem i ma korzystną charakterystykę, czyli jest zlokalizowane np. w cewce opuszkowej, jest krótkie, nie bardzo wąskie, możemy poddać chorego uretrotomii i przez pewien czas obserwować, jeżeli zwężenie nie nawraca, możemy chorego zakwalifikować do wszczepienia zwieracza, jeżeli zwężona jest cewka sterczowa lub zespolenie, to przez tego typu zwężenia dobrze odpowiadają na resekcję przezcewkową, natomiast potrzebny czy niezbędny jest dłuższy okres obserwacji. Ja zwykle obserwuję chorego przez 6 miesięcy i jeżeli przez ten czas cewka jest drożna, co można w łatwy sposób sprawdzić wprowadzając cewnik przez cewnik Foleya 20 French - jeżeli taki przechodzi bez trudności, to możemy zakwalifikować chorego do wszczepienia zwieracza.

Większy problem dotyczy tych chorych, u których zwężenie ma charakter nawrotowy,  to zdecydowana większość chorych. Jeżeli zwężenie dotyczy cewki wiszącej, można je spokojnie wyleczyć i później chorego poddać w wszczepieniu zwieracza, to nie jest duży kłopot, ponieważ zwykle ta okolica operowana nie interferuje później z tą, w której się umieszcza mankiet zwieracza.

Jeżeli zwężenie dotyczy cewki opuszkowej, problem jest troszkę większy, ponieważ chory będzie wymagał powtórnej operacji w tym rejonie.

Konieczna jest kilkumiesięczna obserwacja po operacji odnośnie nawrotu zwężenia.

Ja najczęściej wówczas wybieram drogę umieszczenia mankietu przez ciała jamiste, choć nie ma dobrych danych literaturowych na to, że takie postępowanie w jakikolwiek sposób obniża ryzyko erozji cewki moczowej.

W przypadku zwężeń cewki tylnej znowu możliwa jest wszelka działalność rekonstrukcyjna i ponownie minimum półroczny okres obserwacji po takim zabiegu i następnie decyzja odnośnie wszczepienia zwieracza.

Troszkę bardziej skomplikowana sytuacja, jeśli chodzi o zespolenia pęcherzowo-cewkowe, ponieważ tutaj chory a priori powinien na wstępie podjąć decyzję, czy jest zainteresowany złożonym leczeniem, ponieważ jeżeli zwężenie ma ciężki charakter, czyli towarzyszy mu nietrzymanie moczu, to jeżeli pozbawimy chorego zwężenia zespolenia, to na pewno będzie wymagał wszczepienia zwieracza sztucznego.

Czeka go zatem kilkumiesięczny okres obserwacji i później kolejna operacja z podwyższonym ryzykiem powikłań. Jak już wspomniałem, pewnym problemem, zwłaszcza u chorych, u których nietrzymanie moczu trwa długo, u których byli poddani rozległemu napromienianiu, pewnym problemem może być pojemność pęcherza moczowego. Jeżeli ona jest graniczna, możliwe są ćwiczenia, czyli chory może prowadzać sobie samodzielnie cewnik i wypełniać pęcherz płynem, tak żeby go ćwiczyć.
Jeżeli pęcherz jest skrajnie mały, no albo wówczas nie decydujemy się na wczepienie zwieracza, albo możemy poprzedzić implantację zwieracza powiększeniem pęcherza moczowego fragmentem jelita.       

Jak już wspomniałem, nadaktywność wypieracza może być leczona w sposób klasyczny, czyli możemy podawać po implantacji zwieracza leki, możemy ostrzyknąć pęcherz toksyną botulinową, a w przypadku opornych postaci możemy zakwalifikować chorego neuromodulacji.

Również wznowa onkologiczna nie jest przeciwwskazaniem do wszczepienia zwieracza sztucznego, zwłaszcza w obecnych czasach, kiedy dysponujemy wieloma liniami leczenia i zwykle rokowanie chorego jest liczone w latach.              

Dużym problemem są zakażenia układu moczowego, zwłaszcza te o charakterze nawrotowym i bakteriami wielolekopornymi. Jeżeli takie zakażenie nie poddaje się

prostej, doustnej antybiotykoterapii, wówczas musimy powtórzyć uretrocystoskopię, wykluczyć wszelkie ogniska, które mogą podtrzymywać infekcje, to mogą być złogi, to mogą być kamienie na szwach zespoleniowych, to mogą być klipsy, które przenikają do światła dolnych dróg moczowych.

Również warto wówczas wykonać tomografię komputerową w celu wykluczenia ewentualnych ognisk kamicy. I kiedy chory przejdzie tą skomplikowaną drogę, tą  skomplikowaną ścieżkę diagnostyczną, może być poddany operacji w wszczepienia zwieracza.

Tak jak już wspomniałem, zasadniczym jego elementem jest mankiet umieszczany najczęściej wokół cewki opuszkowej.   

Rozmiary takiego mankietu najczęściej wykorzystywane są te  od 3,5 do 6 cm. Te większe, dedykowane cewce sterczowej rzadziej. 90% implantacji mankiet 4-4,5 cm.

Mechanizm kontrolny umieszczany podskórnie w mosznie. Zazwyczaj dla chorych prawo ręcznych po lewej stronie, dla lewo ręcznych po stronie prawe. I rezerwuar generujący

trzy różne wysokości ciśnienia w takich przedziałach, jak macie Państwo na przeźroczu, przy czym w zasadzie w 95% implantacji wykorzystywany jest ten 70 centymetrów słupa wody w układzie.

Praca zwieracza polega na tym, że jeżeli jest on aktywny, płyn wypełnia mankiet, który zaciska cewkę moczową. Mocz wówczas może zgromadzić się w pęcherzu moczowym,  kiedy chory odczuwa parcie, naciska mechanizm kontrolny znajdujący się podskórnie w mosznie. Wówczas takie naciśnięcie tego mechanizmu powoduje przepompowanie płynu z mankietu do balona regulującego ciśnienie. Chory może swobodnie oddać mocz, a później siłą turgoru balona mocz wraca z powrotem do mankietu. Ten powrót zajmuje około 45 sekund, o czym chory też powinien być poinformowany.

 Jak dotąd, jedno badanie porównujące serię chorych operowanych bez użycia

i z użyciem InhibiZone - mowa o zwieraczach. I tutaj to obniżenie ryzyka infekcji nie było istotne dla chorych regularnych, natomiast w grupie chorych, u których spodziewano się jakichś problemów, na przykład chorych na cukrzycę, tak jak wspominał Pan dr Świniarski, rysowała się pewna różnica.

Od lat uważano wszczepienie zwieracza sztucznego za operację problematyczną,  generującą dużą liczbę powikłań, która dodatkowo nie spadała wraz z doświadczeniem

chirurgii. A dziś wiemy, że to nie do końca prawda. Duża liczba powikłań odnotowywana w latach 90, czy początkowych latach 2000 okazała się być pokłosiem tego, że większość operacji była przeprowadzana w ośrodkach, gdzie wykonywało się takich operacji mało i przez chirurgów, którzy wykonywali tych operacji mało.

Na dziś dzień wiemy, że ryzyko infekcji i erozji łącznie, czyli tych dwóch powikłań, które sprawiają, że będziemy musieli u chorego usunąć, zwieracz nie przekracza 10% i w przypadku takich danych moich własnych, nie odbiegają one od tych światowych.

Co do działania zwieracza, to wiadomo, że zwieracz działa. Działa bardzo dobrze. Około 25% chorych uzyskuje pełne trzymanie moczu, takie, które sprawia, że nie muszą używać żadnej wkładki.

Kolejna połowa, 50%, czyli łącznie 75%, ma bardzo dobre trzymanie moczu, czyli na przykład chory ma jedną wkładkę, która zwykle pozostaje sucha.

Kolejne 15% ma zdecydowaną poprawę, ale nadal mają przetrwałe nietrzymanie moczu, a 10% to ci, u których dochodzi do jakiegoś rodzaju problemów i oni zwykle nie są usatysfakcjonowani z operacji.

Przygotowanie jest bardzo podobne do tego, które opisywał pan doktor Świniarski, jeśli chodzi o implant prącia.

Korzystnie, jeżeli możemy przyjąć chorego w dniu operacji, musi być koniecznie  wygolona okolica podbrzusza, okolica łonowa i krocza.

Zwykle chory ma zlecaną profilaktykę antybiotykową pokrywającą pełne spektrum.

W przypadku mojego szpitala to powinno być zawsze określane indywidualnie.

W placówce, gdzie ja pracuję chory otrzymuje ceftriakson, amikacynę i metronidazol.

Część ośrodków wykorzystuje jeszcze gentamycynę lub ryfampicynę do płukania pola operacyjnego w czasie operacji.

Ważne, żeby schemat tej profilaktyki i schemat postępowania okołooperacyjnego był zawsze taki sam.

Jeśli chodzi o przygotowanie pola i jego mycie, ja akurat wykorzystuję dokładnie ten sam, o którym wspominał pan doktor Świniarski.

Ułożenie litotomijne, jeżeli stosujemy dostęp kroczowy, może być wykorzystywany dostęp penoscrotal do wszczepienia zwieracza. Kontrola drożności cewki moczowej, jeżeli jej nie było, ja zwykle przeprowadzam cewnik Floeya 20 French, po czym go usuwam i wprowadzam cewnik przezcewkowy Foleya 12 French.

Cięcie pośrodkowe na kroczu, uwolnienie cewki opuszkowej. Tutaj (materiał wideo: 46 min. 40 sek.)  akurat jest przygotowanie do wszczepienia transcorporal, wobec czego nie ma tego uwolnienia dookoła.

Następnie, kiedy uwolnimy cewkę moczową, otwieramy zestaw akcesoriów, tam znajduje się taśma pomiarowa, którą mierzymy obwód cewki moczowej.

Następnie wytwarzamy przestrzeń do posadowienia rezerwuaru, najczęściej po stronie lewej, jeżeli chodzi o zwieracz w przeciwieństwie do implantu prącia, zwykle po prawej, dobrze jeśli to jest stały schemat. Szwy, które zamykają powięź założone wcześniej, tak żeby uniknąć ewentualnego uszkodzenia systemu igłą.

Następnie, to jest real time film (47 min. 25 sec.) – opróżnienie mankietu z powietrza, tu też wiele mitów, że to zajmuje dużo czasu.

W zasadzie to nagranie, jeśli pamiętam, nie przekracza minuty i już widać, że nie ma w systemie tutaj w mankiecie powietrza.

Następnie balon regulujący ciśnienie i pompa.

Następnie jest umieszczany mankiet. Jeżeli wyprowadzamy system na stronę lewą, to warto, żeby zadbać o to, żeby później to połączenie przewodu z mankietem można było

przemieścić ku bokowi, co zaraz Państwo zobaczycie.

Na tym filmie po prawej stronie (ok. 48 min. 16 sec.) przeprowadzany jest już przewód od mankietu do rany podbrzusza. I tutaj już prawidłowo położony mankiet dookoła obejmujący cewkę opuszkową i to połączenie przewodu z mankietem od strony bocznej,  tak żeby chory nie uciskał mankietu siadając.

Następnie łączymy elementy systemu umieszczając wcześniej pompę i tutaj widzicie Państwo prawidłowo położoną pompę, zdezaktywowany zwieracz leciutko wklęsłe te płaszczyzny, które pacjent będzie później uciskał.

Po operacji zwykle ja przedłużam antybiotyki następnego dnia, usunięty jest cewnik.

Po operacji ocena zalegania moczu w pęcherzu chory nie powinien trzymać moczu, ponieważ zwieracz jest nieaktywny i optymalnie jeżeli chory jest w stanie opuścić szpital tego samego czy następnego dnia po operacji, ewentualnie kolejnego zwykle w moim ośrodku ten czas hospitalizacji to jest niecałe dwa dni i umawiamy się z chorym na aktywację po zwykle 6 tygodniach, jeżeli to jakiś chory kłopotliwy nazwijmy to,  czyli na przykład miał jakąś operację w rejonie opuszkowej, to wtedy ten czas do aktywacji troszeczkę wydłużam.

Sama dezaktywacja i aktywacja odbywa się poprzez naciśnięcie odpowiednich miejsc w obrębie mechanizmu kontrolnego, czyli dezaktywacja polega na przepompowaniu płynu do rezerwuaru, czyli naciskamy pompę, czekamy 10-12 sekund, tak żeby ona troszkę uległa wypełnieniu płynem, a następnie naciskamy ten mały, okrągły guzik znajdujący się w górnej części mechanizmu kontrolnego. Aktywacja polega na naciśnięciu pompy, tak jakbyśmy chcieli zwierać, otworzyć i czujemy takie przełamanie niewielkiego oporu.

Nie ma żadnych danych, że chorzy posiadający zwieracz nie powinni czy nie mogą jeździć na rowerze, natomiast większość osób implantujących zwieraczy nie zaleca tego sportu z obawy uszkodzeniem mankietu. Chory powinien zwracać szczególną uwagę na objawy sugerujące infekcje w ciągu pierwszych miesięcy po operacji, bo ona jeśli  występuje to najczęściej w tym czasie.

Wszelkie zabiegi,  w tym dentystyczne, powinny być przeprowadzane w odpowiedniej profilaktyce antybiotykowej. Chory nie powinien przetrzymywać zbyt długo moczu w pęcherzu i nie powinien oddawać co często bywa możliwe w czasie z wykorzystaniem tłoczni brzusznej na przekór mankietowi.

Obecnie zwieracze wyposażone są w taką elegancką instrukcję dla chorego, gdzie Jest schemat zwieracza, opisane jest jego działanie, opisane są dokładnie problemy z jakimi chory może się spotkać w szczepieniu zwieracza, jak otwierać, zwierać, jak postępować w przypadku jego posiadania.

Oba implanty naraz („AMS 1500”)

Na koniec krótka informacja dotycząca możliwości wszczepienia obu implantów naraz, do czego jeszcze, mam nadzieję, będziemy mieli możliwość odnieść się wspólnie z panem doktorem Świniarskim. Taka operacja czasem bywa nazywana wszczepieniem AMS 1500 od sumy symboli obu implantów.  Wadą takiego zabiegu jest jego dłuższy  czas, a tym samym rośnie ryzyko infekcji, a jeżeli ona wystąpi, to wówczas najczęściej musimy usunąć oba implanty. No i niestety w warunkach polskiego systemu opieki zdrowotnej, z uwagi na brak refundacji implantu prącia, całość takiej procedury nie może być refundowana. Wobec czego już mamy z panem doktorem pewne  doświadczenia, w tym, że chory najpierw poddawany jest na przykład operacji wszczepienia zwieracza sztucznego i to nie stwarza problemów ze wszczepieniem implantu.

Zaletą takiej operacji jednoczasowej jest to, że to jest jedna procedura, a tym samym jedna hospitalizacja, jedno znieczulenie. Zwykle oba implanty wszczepia się przez cięcie w rejonie kąta prąciowo-mosznowego.

To również może mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka infekcji w porównaniu do dwóch oddzielnych operacji, które odbywają się wówczas już z większej liczby cięć.

Rezonans magnetyczny

Posiadanie zwieracza czy implantu prącia nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania rezonansu magnetycznego u chorego. Pamiętajcie Państwo o tym. Jeżeli zetkniecie się z chorym, który ma wszczepiony zwieracz, proszę, uważajcie z wprowadzaniem cewnika do cewki moczowej lub innych narzędzi. Najpierw trzeba opróżnić mankiet, zdezaktywować system, a jeżeli taki chory nie wymaga jakiejś pilnej działalności, to optymalnie, jeżeli można przesłać go do ośrodka, gdzie właśnie taki zwieracz był wszczepiony, bo na przykład trzeba wykonać cystoskopię lub usunąć guz z pęcherza moczowego.

Dziękuję Państwu bardzo serdecznie. Teraz pewnie dołączy do mnie Pan doktor Świniarski. Odpowiemy na Państwa pytania. Piotrze, pierwsze zapewne będą do Twojej części prezentacji. Można sam początek przesunąć.

Pytania i odpowiedzi

1. Jak wygląda dalsza opieka nad pacjentem, którego stwierdzamy erozję mankietu do cewki moczowej? Ile czasu należy odczekać przed reimplantacją?

Odpowiada dr. Skrzypczyk 

Takie dane literaturowe na ten temat nie są obszerne, ale mniej więcej to moje własne doświadczenie z tych kilkuset implantacji i siłą rzeczy tych kilkudziesięciu erozji pokazują, że szczęśliwie rzadko dochodzi do zwężenia cewki moczowej, bo to dotyczy  około 20% tych chorych.

To zadziwiające, bo czasami ta cewka wygląda bardzo marnie tutaj w tym miejscu erozji, zaopatrzenie jej bywa bardzo sytuacyjne często, a gojenie wcale nie jest  jak się okazuje takie złe, więc ja zwykle  odczekuję, tak jak to najczęściej bywa w przypadku reoperacji, czyli pół roku najczęściej odczekuję i wówczas podejmuje się kolejnej implantacji.
Przy czym najczęściej ta druga implantacja jest właśnie transcorporal, to już troszkę wyprzedziłem.

2. Jakie rozmiary cewnika są akceptowalne u pacjentów z AMS 800? Czy trzeba zachować jakieś szczególne środki ostrożności przy tur-B

Odpowiada dr. Skrzypczyk 

Znaczy, jeżeli Państwo będziecie wprowadzali 12 French, to w ogóle nie ma problemu.  Czyli odpompowujemy płyn, dezaktywujemy zwieracz 12, nie ma kłopotu.

Natomiast jeśli chodzi o resekcję przez cewkową guza pęcherza moczowego, to może być kłopot, bo jeżeli chory ma mankiet 4-4,5, to takie klasyczne resektoskopy to nie będzie dobry pomysł. Więc ja najczęściej wówczas rekomenduję resekcję guza laserem i wtedy wykorzystuje się  resektoskop rozmiaru 21 French. Jeśli nie ma takiej możliwości, to każdy w zasadzie resektoskop ma możliwość do zmniejszenia do 24 French. I to już pewną różnicę robi. Natomiast na pewno nie należy urządzenia wprowadzać za wszelką cenę. Kiedy widzimy, że ten rozmiar cewki w okolicy mankietu nie pozwala na jego bezpieczne przeprowadzenie, to lepiej skontaktować się z ośrodkiem, który dysponuje mniejszego rozmiaru urządzeniami. A włókno lasera w zasadzie przejdzie przez  cystoskop. Więc spokojnie możemy taką resekcję laserem przeprowadzić.

3. U kogo Advance? Jak wygląda proces przygotowania oraz kwalifikacji pacjentów?

Odpowiada dr Skrzypczyk 

Niezależnie od implantu, jaki stosujemy, to ja mam zawsze stały sposób przygotowania, czyli tak jakby zawsze lepiej zrobić więcej niż mniej. Natomiast A jest taśmą o nieregulowanym stopniu podparcia. Do tego na podstawie danych, które pochodzą głównie z Monachium, to tam najwięcej chyba implantacji tego urządzenia się odbyło. Większość chorych, których operacja była skuteczna, tak naprawdę skuteczna, to miało tak dodatni tzw. co-optive test, czyli taki test podparcia cewki moczowej, czyli koledzy oceniali integralność zwieracza i stwierdzali, że on się nie domyka jedynie na pewnej części obwodu i podparcie cewki od strony opuszkowej dawało domknięcie tego zwieracza. Dodatkowo trzeba, żeby prawidłowo postawić taśmę, to trzeba uwolnić opuszkę od ciała krocza,  żeby dobrze umieścić taśmę, co nie bywa takie proste dla osób, które nie mają doświadczenia z tą okolicą. Dwa, że skuteczność tego zabiegu jest dobra jedynie dla chorych z małym stopniem nietrzymania moczu, więc ja oferuję chorym tego rodzaju opuszczenie, ale takim, którzy wpadł test, gubią do 50-100 gram moczu na dobę, bo w przeciwnym wypadku to nie ma szans w ogóle zadziałać i nadużyciem byłoby proponowanie tego urządzenia.

Pytania i odpowiedzi

1. Jak wygląda dalsza opieka nad pacjentem, którego stwierdzamy erozję mankietu do cewki moczowej? Ile czasu należy odczekać przed reimplantacją?

Odpowiada dr. Skrzypczyk 

Takie dane literaturowe na ten temat nie są obszerne, ale mniej więcej to moje własne doświadczenie z tych kilkuset implantacji i siłą rzeczy tych kilkudziesięciu erozji pokazują, że szczęśliwie rzadko dochodzi do zwężenia cewki moczowej, bo to dotyczy  około 20% tych chorych.

To zadziwiające, bo czasami ta cewka wygląda bardzo marnie tutaj w tym miejscu erozji, zaopatrzenie jej bywa bardzo sytuacyjne często, a gojenie wcale nie jest  jak się okazuje takie złe, więc ja zwykle  odczekuję, tak jak to najczęściej bywa w przypadku reoperacji, czyli pół roku najczęściej odczekuję i wówczas podejmuje się kolejnej implantacji.
Przy czym najczęściej ta druga implantacja jest właśnie transcorporal, to już troszkę wyprzedziłem.

2. Jakie rozmiary cewnika są akceptowalne u pacjentów z AMS 800? Czy trzeba zachować jakieś szczególne środki ostrożności przy tur-B

Odpowiada dr. Skrzypczyk 

Znaczy, jeżeli Państwo będziecie wprowadzali 12 French, to w ogóle nie ma problemu.  Czyli odpompowujemy płyn, dezaktywujemy zwieracz 12, nie ma kłopotu.

Natomiast jeśli chodzi o resekcję przez cewkową guza pęcherza moczowego, to może być kłopot, bo jeżeli chory ma mankiet 4-4,5, to takie klasyczne resektoskopy to nie będzie dobry pomysł. Więc ja najczęściej wówczas rekomenduję resekcję guza laserem i wtedy wykorzystuje się  resektoskop rozmiaru 21 French. Jeśli nie ma takiej możliwości, to każdy w zasadzie resektoskop ma możliwość do zmniejszenia do 24 French. I to już pewną różnicę robi. Natomiast na pewno nie należy urządzenia wprowadzać za wszelką cenę. Kiedy widzimy, że ten rozmiar cewki w okolicy mankietu nie pozwala na jego bezpieczne przeprowadzenie, to lepiej skontaktować się z ośrodkiem, który dysponuje mniejszego rozmiaru urządzeniami. A włókno lasera w zasadzie przejdzie przez  cystoskop. Więc spokojnie możemy taką resekcję laserem przeprowadzić.

3. U kogo Advance? Jak wygląda proces przygotowania oraz kwalifikacji pacjentów?

Odpowiada dr Skrzypczyk 

Niezależnie od implantu, jaki stosujemy, to ja mam zawsze stały sposób przygotowania, czyli tak jakby zawsze lepiej zrobić więcej niż mniej. Natomiast A jest taśmą o nieregulowanym stopniu podparcia. Do tego na podstawie danych, które pochodzą głównie z Monachium, to tam najwięcej chyba implantacji tego urządzenia się odbyło. Większość chorych, których operacja była skuteczna, tak naprawdę skuteczna, to miało tak dodatni tzw. co-optive test, czyli taki test podparcia cewki moczowej, czyli koledzy oceniali integralność zwieracza i stwierdzali, że on się nie domyka jedynie na pewnej części obwodu i podparcie cewki od strony opuszkowej dawało domknięcie tego zwieracza. Dodatkowo trzeba, żeby prawidłowo postawić taśmę, to trzeba uwolnić opuszkę od ciała krocza,  żeby dobrze umieścić taśmę, co nie bywa takie proste dla osób, które nie mają doświadczenia z tą okolicą. Dwa, że skuteczność tego zabiegu jest dobra jedynie dla chorych z małym stopniem nietrzymania moczu, więc ja oferuję chorym tego rodzaju opuszczenie, ale takim, którzy wpadł test, gubią do 50-100 gram moczu na dobę, bo w przeciwnym wypadku to nie ma szans w ogóle zadziałać i nadużyciem byłoby proponowanie tego urządzenia.